deve ser preenchido para a comprovação da efetiva exposição dos empregados a agentes nocivos e para o controle da saúde ocupacional de todos os trabalhadores.

o formulário a ele referente pode ser preenchido pela empresa, sindicato da categoria profissional e, em situações especiais, pela Superintendência Regional do Trabalho.

trata-se de um formulário a ser preenchido com informações relativas ao empregado, constando de: atividades que exerce, os agentes nocivos aos quais está exposto, a intensidade e a concentração desses agentes, os resultados de exames médicos clínicos, além de dados referentes à empresa.