De acordo com o enunciado nº 11 da Súmula Vinculante do Supremo Tribunal Federal, só é lícito o uso de algemas em casos de ______ e de fundado receio de fuga ou de perigo à _________ própria ou alheia, por parte do preso ou de terceiros, justificada a __________ por escrito, sob pena de responsabilidade disciplinar, civil e penal do agente ou da autoridade e de _________ ou do ato processual a que se refere, sem prejuízo da responsabilidade civil do Estado.

Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do trecho acima.