Em uma indústria de fabricação de papel, ocorreu um grave acidente de trabalho. Uma comissão de especialistas coordenada pelo engenheiro de segurança do trabalho foi estabelecida para realizar a investigação e a análise do acidente. A comissão encontrou cinco causas imediatas do acidente, sendo que a causa considerada como condição insegura e fora do padrão, que contribuiu diretamente para a ocorrência do acidente, foi a/o: