Em um hospital, foi prescrito, para um paciente com sangramento por varizes de esôfago, o medicamento octreotida, porém, no momento de separar a medicação na farmácia, o técnico separou a ocitocina (ambos são medicações de geladeira e tem 1 mL por ampola, com conteúdo de coloração límpida). O farmacêutico identificou o erro antes de a medicação sair da farmácia. Esse é um caso de