Nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade e sua função.

Os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência deles, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas expedidas pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho-SSST, a intensidade destes riscos e os equipamentos de proteção disponíveis para prevenção destes riscos.

Indicação dos procedimentos médicos a que foi submetido o trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que foram realizados, data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.

O nome do médico coordenador, quando houver, com respectivo CRM, nome do médico encarregado do exame e endereço ou forma de contato, definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.