O enfermeiro de uma unidade de centro cirúrgico se deparava, diariamente, com queixas da equipe cirúrgica sobre o atraso para o início dos procedimentos. Frente a esse problema, apoiado pelo enfermeiro responsável técnico, iniciou a aplicação de um processo de melhoria para solução da situação. Em uma das etapas, reuniu o maior número possível de pessoas inseridas no problema e, a partir da pergunta “quais são os motivos para o atraso no início dos procedimentos cirúrgicos?”, a equipe relacionou os problemas que percebiam em sua rotina diária de trabalho. Finalizada a reunião que, conforme acordado previamente, teve duração de 60 minutos, o enfermeiro reuniu e organizou as informações obtidas para análise e prosseguimento do processo.

Para desenvolver a etapa descrita, o enfermeiro utilizou a seguinte ferramenta da qualidade: