Um paciente foi diagnosticado com Hanseníase e apresenta: lesões em placa na pele, com bordas bem delimitadas e eritematosas; quedas de pelos e alteração das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil. As lesões de pele apresentam-se em número reduzido e há comprometimento de nervos de forma assimétrica. A baciloscopia de raspado intradérmico foi negativa. Esse caso é compatível com a forma ______________ . Assinale a alternativa que completa corretamente a lacuna.