Ao separar a medicação recebida da farmácia, o técnico em enfermagem observa que houve troca dos rótulos de uma mesma medicação de dois lactentes. O técnico não administra e vai até a farmácia para corrigir a troca dos rótulos e ter certeza das doses dos medicamentos. Considerando a Classificação Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS), podemos classificar a falha detectada pelo técnico em enfermagem como sendo um: