Paciente, 8 anos, internado na clínica pediátrica, recebeu por engano do técnico em enfermagem uma medicação prescrita para outro paciente. Após a administração, a criança não apresentou nenhuma alteração clínica ou complicações. O erro foi identificado e notificado pela equipe.

A partir das definições estabelecidas na RDC nº 36/2013 da ANVISA, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, o erro cometido no caso se trata de um