No carro de emergência da unidade, no local destinado à adrenalina encontrava-se atropina.

Paciente estava, no banho, durante o horário de administração do medicamento. O profissional de enfermagem deixou o medicamento na bandeja e se esqueceu de avisar que não havia sido administrado o medicamento das 12 horas para o profissional do turno seguinte.

O medicamento sulfato de morfina foi administrado, às 13h30, mas não foi checado, na prescrição. Às 14h30, ao avaliar a necessidade de analgesia do paciente, a enfermeira do plantão foi comunicada pela família que o medicamento havia sido administrado.

Paciente encontrava-se, no setor de diagnósticos por imagem, no horário de administração de antibiótico. O medicamento foi administrado, após o retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.