Mulher de 70 anos, comparece à UPA com história de episódios curtos de desmaio com perda temporária da consciência há 4 dias. Nas últimas 12 horas, apresentou confusão mental, alternando períodos de sonolência com agressividade. Portadora de hipertensão arterial sistêmica, em tratamento regular para insuficiência cardíaca congestiva há 8 anos. Em uso regular de captopril e espironolactona. No exame físico encontra-se em mal estado geral, acianótica, anictérica e confusa. FC: 35bpm, PA: 190x80mmHg, FR: 28irpm, T: 37°C. Pulmão: taquipnéia, estertores crepitantes bilaterais em bases. Coração: estase jugular bilateral (++/++++), ritmo cardíaco regular, bradicardia, sopro sistólico (++/++++) em foco mitral com irradiação para região axilar. Neurológico: sonolência, Glasgow: 12, ausência de sinais neurológicos focais. Abdome: fígado a 4 dedos de rebordo costal direito. Membros: edema dos membros inferiores (++/++++), frio, depressível. Eletrocardiograma: bloqueio atrioventricular total. Potássio: 8,0mEq/L, ureia: 90mg/dL, creatinina: 4,0mg/dL, sódio: 149mmmol/L.