A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físico) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação.

Identificação do paciente deverá ser composta por: Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturalidade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e motivo do internamento.

O histórico de saúde deverá ser novamente descrito a cada dia, na evolução de enfermagem.

A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para identificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diagnósticos de enfermagem.