Caso I
Em um quarto de hospital há dois pacientes com os primeiros nomes iguais: um é Armando Costa da Silva, que ocupa o leito 01 e o outro Armando Carvalho de Souza, que ocupa o leito 02.
Nas prescrições médicas de ambos há hidratação venosa com soro fisiológico a 0,9% e soro glicosado a 5%.
A prescrição, para 24 horas, do Armando Costa da Silva (leito 01) inclui 3 frascos de 500ml de soro glicosado a 5% e 2 frascos de 500ml de soro fisiológico a 0,9%. Nestes está indicada adição de 3 ampolas de 10ml de cloreto de potássio a 20%, em cada soro. A pres- crição, para 24 horas, do Armando Carvalho de Souza (leito 2) inclui 2 frascos de 500ml de soro glicosado a 5% e 2 frascos de 500ml de soro fisiológico a 0,9% sem aditivos.
A rotina estabelece as 15 horas como ponto de início das medicações do dia. Portanto, as prescrições são aprazadas no período de 15h a 15h do dia seguinte.
Às 8h da manhã o médico do paciente Armando Carvalho de Souza solicita a interrupção da infusão do soro, alegando que há um erro no soro prescrito para o seu paciente. Imediatamente a enfermeira interrompe o soro instalado, uma vez que constata que a auxiliar de enfermagem do período noturno trocou os soros dos pacientes do quarto.
A Auxiliar de Enfermagem do período noturno, que instalou o soro trocado no paciente Armando Carvalho de Souza (considerando o caso I), cometeu uma infração ética caracterizada como: