Mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema.

Mudar de uma cultura justa para um ambiente punitivo.

Mudar da transparência para o sigilo.

Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativo e interprofissional.

Que o cuidado esteja centrado no médico.