Um dos grandes desafios observados nas ações de farmacovigilância nos serviços de saúde é o emprego equivocado de conceitos padronizados pela Organização Mundial da Saúde.
Quando se observa, antes de o medicamento ser administrado a um paciente, que este é diferente daquele que foi prescrito, interrompendo a sequência de falhas assistenciais é, então, definido que o ocorrido se trata de: