Inclui exames a serem solicitados, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação.

Compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes.

Se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento.

Incluem os achados de exame físico e os achados de exames complementares.