Mesmo os cuidados padronizados na instituição, quando realizados, devem ser anotados.

Não devem ser registrados dados referentes ao exame físico por ser esta uma atividade privativa do enfermeiro.

Após administrar dieta por sonda devem ser anotados os cuidados realizados antes e após a administração, conforme prescrição.

Devem constar as respostas do paciente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, como intercorrências e sinais e sintomas apresentados.

A checagem da medicação com símbolos (por ex. V para as administradas ou O para as não administradas) cumpre os requisitos legais para a validação da atividade realizada pela enfermagem.