O operador de uma unidade de determinada refinaria executou o fechamento de uma válvula de controle de grande porte, mas, por considerar mais fácil, o fez através do giro de uma engrenagem ligada à válvula, em vez de utilizar o volante do dispositivo de acionamento afastado da válvula. Em dado momento, sua luva ficou presa entre os dentes da engrenagem, provocando o esmagamento de sua mão.

Esse acidente foi causado por