É composto de 5 itens: Identificação, Descrição da Demanda, Procedimento, Análise e Conclusão, no que tange à atuação do psicólogo.

O Raciocínio técnico-científico deve ser apresentado no item Identificação.

A escrita desse documento, no tocante à atuação do psicólogo, deve sempre respeitar a divisão em itens e nunca ocorrer em forma de texto corrido.

O documento não resulta da atuação do psicólogo em contexto multiprofissional mas pode ser produzido em conjunto com outros profissionais.

É facultado ao psicólogo a indicação do seu número de inscrição na categoria profissional, bem como a sua assinatura, ao final do documento.