Mulher, 69 anos, apresenta há cinco meses, poliartrite simétrica em mãos, punhos e joelhos. Emagrecimento de 8 kg. Antecedentes pessoais: melanoma tratado há 3 anos. Exames laboratoriais: VHS 96 mm, PCR 26 mg/dL; fator reumatoide 35 UI, FAN 1/160 nuclear pontilhado fino denso. Iniciou prednisona, metotrexato, hidroxicloroquina e acido fólico com melhora discreta. Após três meses de tratamento, apresenta púrpuras palpáveis, parestesia de membros inferiores e pancitopenia.
A hipótese diagnóstica é:
