Ao realizar uma determinada tarefa, um operador de área de produção sofre um acidente do trabalho. O técnico de segurança designado para realizar a análise do acidente coleta as seguintes informações:

• O operador tinha formação/capacitação para realizar a tarefa.
• Existiam procedimentos e instruções detalhadas de como realizá-la.
• O operador realizava essa tarefa rotineiramente.
• No dia do acidente, o operador resolveu executá-la de forma diferente, com o objetivo de economizar tempo, pois soube por um colega que a produção estava atrasada.

Analisando-se as informações obtidas,