Um sistema de registro ou de informação que possa identificar tanto um paciente como uma população de pacientes que é necessário quando se previne ou maneja a atenção às doenças crônicas

O “empoderamento” e a promoção da responsabilidade da pessoa por sua saúde, que depende da colaboração entre profissionais e pacientes para definir e resolver os problemas, estabelecer prioridades e determinar metas terapêuticas, se possível, com a disponibilidade de recursos educativos validados e apoio psicossocial.

O estabelecimento de fluxos, funções e tarefas para garantir que o paciente receba a atenção; assegurar que todos os profissionais que atendem o paciente tenham acesso às informações atualizadas e unificadas sobre o estado do mesmo; estruturar a rede de referência e contrarreferência, garantindo o seguimento como parte do procedimento padrão.

A melhora da saúde da população e do sistema de saúde através da formação de alianças e parcerias com programas estatais assistenciais, ONG’s, escolas, igrejas, representações de bairros, empresas, voluntários e clubes.

Um sistema de registro ou de informação que possa identificar tanto um paciente como uma população de pacientes que é necessário quando se previne ou maneja a atenção às doenças crônicas.