Profissionais envolvidos com incidentes sentem vergonha, culpa e medo, tendo em vista a forte cultura punitiva ainda existente em alguns estabelecimentos de saúde, o que impacta diretamente na omissão do registro dos episódios. O sistema não punitivo não retira a responsabilidade do indivíduo e da instituição frente ao evento adverso. As organizações têm achado útil usar o conceito de cultura justa, que enfatiza a importância de mesclar um foco sistêmico com a responsabilidade individual e institucional apropriada, reconciliando o “não culpar” com a responsabilidade. Para redução de incidentes, soluções são propostas por meio de