leva o enfermeiro a manter, modificar ou suspender cuidados prescritos

é realizada após avaliação do estado geral do paciente frente aos cuidados prestados e resultados alcançados

os dados são brutos, isto é, deve ser informado o que foi realizado ou observado, de forma objetiva, clara, sem analisar os dados, fazer interpretações ou julgamentos de valor

geralmente é efetuada a cada 24h ou quando ocorre modificação no estado do paciente