Ao realizar o inventário de vacina meningocócica C em uma unidade básica de saúde, a enfermeira, responsável técnica pela sala de vacina, identificou um maior número de frascos ampola com pó liofilizado do que frascos ampola contendo solução diluente. A partir dessa discrepância, os profissionais responsáveis pela vacinação foram contatados, e se constatou que um deles havia administrado apenas o diluente isolado. As crianças afetadas foram rastreadas, e sua vacinação foi realizada novamente.