Paciente idosa é admitida no ambiente hospitalar informando tosse e episódios de febre por 4 dias seguidos. O diagnóstico foi de pneumonia. O tratamento preconizado pela equipe de saúde foi um esquema terapêutico endovenoso com determinado antimicrobiano por um período de 14 dias. Entretanto, ocorreu um erro de contagem dos dias de tratamento, por parte da equipe multiprofissional, e a paciente recebeu alta 2 dias antes do término do tratamento. Pode-se dizer que, nesse caso descrito, ocorreu o seguinte Problema Relacionado com o Medicamento (PRM) segundo o Consenso de Granada: