Um sangue foi coletado e transportado ao laboratório de processamento de hemocomponentes e, em seguida, armazenado para liberação para estoque, distribuição e dispensação ao usuário, conforme solicitação médica. No entanto, reação transfusional, notificada no Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária − Notivisa, foi associada a esse sangue e hemocomponentes. A investigação pós-notificação permitiu concluir que os efeitos adversos foram decorrentes de vários problemas constatados na cadeia de frio (ou cadeia do frio). Nesse contexto,