O chamado near miss diz respeito ao incidente que atingiu o paciente.

O erro na assistência à saúde é considerado inadmissível, tendo em vista o dano direto que pode causar ao paciente.

A segurança do paciente não envolve somente o profissional médico ou assistencial, mas também envolve o próprio paciente que precisa exercer seu autocuidado.

A cultura de segurança do paciente precisa considerar as metas financeiras e operacionais da instituição, que, por vezes, podem estar acima das ações de segurança do paciente, pois sem recursos financeiros não se consegue implementar a segurança hospitalar.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a investigação de questões de segurança do paciente deve considerar os seguintes componentes: 1) medir o dano; 2) compreender as causas; 3) identificar os responsáveis; 4) avaliar o impacto; e 5) transpor a evidência em cuidados mais seguros.