Local de realização do exame com endereço e telefone.

Dados pessoais do examinado: nome completo, data de nascimento, sexo e número do documento de identificação.

Data da realização do exame e da próxima consulta; Modelo, marca e data de calibração dos equipamentos.

Achados da inspeção do meato acústico externo.

Identificação, assinatura e carimbo do profissional responsável pelo exame.