O registro em prontuário fisioterapêutico das informações deve ser redigido de forma legível e clara com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico ou a critério da instituição.

É vedado ao fisioterapeuta negar ao paciente ou seu responsável legal o acesso ao seu prontuário, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para ele ou a terceiros.

O período de guarda do prontuário do paciente deve ser de, no mínimo, cinco anos a contar do último registro, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou, ainda, em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.

O prontuário fisioterapêutico é documento de registro das informações do paciente devendo ser minimamente composto de: I – Identificação do paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial; II – história clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares; tratamentos realizados; III – exame clínico/físico: descrição do estado de saúde físico funcional de acordo com a semiologia fisioterapêutica; IV – exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta; V – diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico funcional do paciente, estabelecendo o provável prognóstico fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso.