Homem de 36 anos é trazido por colegas de trabalho a uma emergência relatando picadura por serpente no dorso do pé esquerdo, ocorrida por volta de 18 horas, enquanto capinava o terreno em que receberia os convidados da festa de Réveillon de 2018, que ocorreria naquela noite, na fazenda onde trabalha, em Vassouras, no interior do Estado do Rio de Janeiro. Faltavam 60 minutos para a virada do ano, quando o médico plantonista avalia o caso: paciente ansioso, fácies de dor, normocorado, normo hidratado, eupneico, PA 120 x 80 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 irpm, afebril; presença de sangramento gengival; auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações grosseiras, palpação abdominal indolor; presença de edema unilateral no pé esquerdo até a metade da perna esquerda, calor local, e área com formação de bolhas de conteúdo hemorrágico com equimose adjacente, no dorso do pé esquerdo. O plantonista realiza tempo de coagulação na beira do leito, que se mostra incoagulável. O animal não foi capturado, nem visualizado pelos colegas de trabalho. Enquanto aguarda os resultados de outros exames complementares e a vinda da soroterapia da farmácia da emergência, o plantonista esboça o preenchimento dos campos de Antecedentes Epidemiológicos e Dados Clínicos da Ficha do Sistema de Informação e Notificação de Agravos (SINAN).

Baseado nas informações disponíveis até o momento, assinale a opção em que estão relatados, de forma correta, os campos de preenchimento obrigatório da Ficha do SINAN aplicável ao acidente notificado.