O médico prescreveu ao paciente EFR, 65 anos, uma unidade de concentrado de hemácias. O Enfermeiro recebeu e instalou imediatamente o concentrado de hemácias ao paciente EFD, 35 anos, infundindo por um período de 10 minutos, sendo suspenso, pois o paciente começou a apresentar reação transfusional. Nesse caso, foi constatado que o Enfermeiro administrou o concentrado de hemácias no paciente errado e casou dano. De acordo com os conceitos de Segurança do Paciente, este incidente é chamado de: