Definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.

Nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade e sua função.

Data e assinatura do médico coordenador do PCMSO e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.

Os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência deles, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas expedidas pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho –SSST.