Nome: , RG nº , residente na rua , cidade de Guaratinguetá, estado de São Paulo, abaixo assinado, por este instrumento transfiro à Biblioteca Municipal, situada na rua , todos os direitos sobre os materiais cedidos nesta data, conforme relação em anexo. Declaro, também, ter tomado ciência e estar de acordo com a política adotada pela biblioteca para recebimento de materiais.

Data Assinatura