Todos os sinais e sintomas identificados por meio da simples observação devem ser registrados. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados preferencialmente com termos técnicos, como “normotenso” e “normocárdico”.

Todos os cuidados prestados devem ser anotados, incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros.

Intercorrências incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. Estas devem ser registradas nas anotações de enfermagem, se representarem risco iminente à vida.

As respostas dos pacientes às ações realizadas podem ser registradas nas anotações de enfermagem, caso o paciente ou seus familiares expressem o pedido para o registro.

Esse tipo de anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento das prescrições médicas, durante o período de internação do paciente em unidade hospitalar.