A Lei nº 15.145/2018, que dispõe sobre o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul – Sistema IPÊ Saúde, determina que o segurado que deixar de pagar as mensalidades devidas para o grupo familiar ou para os demais dependentes inscritos na respectiva matrícula por mais de ______ dias terá _________ os serviços assistenciais. Caso o inadimplemento no pagamento ocorra por mais de ________ dias consecutivos, será automaticamente ________ junto ao Sistema IPÊ Saúde pelo não pagamento das mensalidades devidas no período.

Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do trecho acima.