Uma mulher de 67 anos de idade, imigrante russa, chega ao consultório queixando-se de aceleração dos batimentos cardíacos, fadiga, emagrecimento e edema dos tornozelos. Ela se queixa também de sensação de plenitude no pescoço. Seu estado de saúde sempre foi aparentemente bom, até os últimos seis meses. A paciente não estava usando outros medicamentos, além de furosemida. O exame clínico revela pulmões limpos, pulso irregular, veias jugulares túrgidas, sopro praticamente pansistolico, que varia de intensidade com a respiração e edema periférico acentuado. Não há deslocamentos de ictus. Ela diz ainda que tem apresentado episódios recorrentes de ruborização e diarreia. A causa principal de sua doença é: