No final da década de 1950, os resultados de trabalhos sobre a incidência de erros na administração de medicamentos em hospitais, decorrentes do sistema de distribuição, mostraram a necessidade de que os sistemas tradicionais (coletivo e individualizado) fossem revistos para melhorar a segurança na distribuição e na administração de medicamentos. O sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária oferece como DESVANTAGEM: