O texto a seguir refere-se às notificações de receita, de acordo com a Portaria nº 344/98 e suas atualizações.

A Notificação de Receita Especial, de cor __________, para prescrição de medicamentos à base de substâncias constantes da lista “C2” (retinoides de uso sistêmico) deste Regulamento Técnico e de suas atualizações será impressa às expensas do médico prescritor ou pela instituição a qual esteja filiado, terá validade por um período de __________ dias contados a partir de sua emissão. Poderá conter no máximo _______ ampolas, e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a __________ dias.

Assinale a alternativa que completa, correta e respectivamente, as lacunas do texto.