Uma cultura de segurança eficaz no serviço de saúde prioriza a responsabilização individual, visto que os estudos comprovam que a maioria dos eventos adversos são causados por falhas de caráter pessoal, e não na organização do trabalho.

A alta hospitalar deve ser compreendida como a transferência do cuidado, exigindo que a equipe multiprofissional elabore um plano de orientação que inclua a articulação com a atenção básica e o envolvimento do paciente e de familiares, garantindo a continuidade do tratamento.

A alta resolutividade da atenção primária depende estritamente do acesso facilitado e da incorporação de tecnologias (equipamentos diagnósticos e terapêuticos), tendo a capacidade clínica e a qualificação técnica menor impacto na integralidade do cuidado.

O Programa Nacional de Segurança do Paciente recomenda que o modelo de cuidado seja centrado no médico, mantendo a excelência do desempenho individual, ao invés de buscar modelos colaborativos e interprofissionais.

Pacientes e familiares são encorajados a participar da segurança do paciente apenas por meio de consentimento informado, sendo que o questionamento verbal é visto pela maioria dos profissionais como barreira criada no relacionamento médico-paciente, com prejuízo na qualidade do cuidado.