Homem de 81 anos, com fibrilação atrial permanente, escore CHA₂DS₂-VASc = 5, HAS-BLED = 3, em uso de varfarina há 6 anos, com TTR documentado de 72%. Apresenta fragilidade clínica definida por múltiplas comorbidades e histórico de queda sem trauma grave. Função renal preservada.

Qual a recomendação para a terapia anticoagulante nesse caso?