Em um hospital de grande porte do estado de Pernambuco, a última análise de segurança do paciente apontou frequência elevada de eventos adversos não notificados, falhas recorrentes em comunicação interequipes, déficit quantitativo e qualitativo de recursos humanos, além de carência de dispositivos médicos adequados ao volume e à complexidade assistencial. Considerando os pilares da segurança do paciente, qual ação gerencial sistêmica deve ser priorizada para mitigar riscos estruturais persistentes e fomentar um ambiente seguro de cuidado, reconhecendo as limitações do contexto brasileiro?