Dr. João coordena uma equipe de saúde da família em um território com alta população de idosos e pacientes com doenças crônicas. Ele percebe que muitos pacientes com hipertensão e diabetes não comparecem às consultas regulares e que parte da população ainda não tem cadastro formal na unidade. Considerando a Política Nacional de Atenção Básica - PNAB 2017, qual é medida mais adequada para otimizar a atenção primária nesse território?