Durante a alta hospitalar de um paciente idoso, polimedicado, foi realizada revisão da prescrição. Observou-se que o paciente fazia uso domiciliar de clopidogrel, omeprazol e losartana, mas apenas a losartana constava na prescrição de alta. Além disso, novos medicamentos introduzidos durante a internação (opioides e laxativos) estavam listados, mas sem orientações de tempo de uso. De acordo com os princípios da reconciliação medicamentosa, nesse caso, a ação do farmacêutico deverá ser