O aumento das notificações indica, inequivocamente, uma piora na qualidade assistencial e insegurança nos processos, exigindo a identificação imediata e punição dos profissionais reincidentes.

O foco da gestão deve ser redirecionado exclusivamente para os incidentes com dano permanente, visto que a RDC 36/2013 desobriga a análise de eventos que não geraram lesão ao paciente.

As notificações de near miss devem ser descartadas da análise estatística do NSP, pois, por definição, não atingiram o paciente e distorcem os indicadores de qualidade hospitalar.

A diretoria deve intervir para restringir o acesso ao sistema de notificação, garantindo que apenas eventos adversos graves (sentinel events) sejam registrados para não comprometer a reputação institucional.

O cenário sugere o fortalecimento da Cultura de Segurança, pois o aumento de relatos de incidentes sem dano demonstra confiança da equipe no sistema de notificação não punitivo (just culture).