Em uma indústria metalúrgica ocorreu um grave acidente de trabalho que causou a morte de um trabalhador. A comissão designada para avaliar o ocorrido, utilizou a metodologia de investigação de acidentes com base no controle de perdas (teoria dos dominós). Essa comissão chegou a cinco causas básicas do acidente (fatores pessoais e fatores do trabalho). A única causa considerada um fator do trabalho foi: