Um farmacêutico, ao interpretar uma prescrição manuscrita de nutrição parenteral para um paciente pediátrico, adicionou à fórmula 0,4 mL (10 unidades) de insulina em vez de 0,4 mL (406 unidades) de heparina. O erro passou despercebido pela equipe de enfermagem, que não notou a diferença do medicamento prescrito com o constante no rótulo da nutrição parenteral. A criança sofreu hipoglicemia grave, o que demandou administração de glucagon.

INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS. Heparina: erros de medicação, riscos e práticas seguras na utilização. Boletim ISMP Brasil, v. 2, n. 5. 2013, com adaptações.

Para que erros como o relatado não venham a acontecer novamente, qual estratégia poderia ser adotada pela equipe da farmácia?