a investigação e análise dos acidentes são, amiúde, atividades difíceis de serem empreendidas mas, mediante aplicação de método de base sistêmica, como o diagrama de Ishikawa, também conhecido como a árvore dos porquês, enseja a obtenção dos antecedentes não imediatos ao acidente, popularmente conhecidos como atos inseguros e condições inseguras.