Paciente, 65 anos de idade, hospitalizada há 60 dias, está em tratamento para infecção de sítio cirúrgico em pós-operatório de colocação de prótese em coluna vertebral lombar (L5). Inicialmente (PO 15 dias), foi coletada a secreção da incisão com isolamento de Staphylococcus aureus (isolado 1). Em razão da insuficiência renal, a vancomicina foi utilizada na dose ajustada de 1 g / 24 horas com doseamento de vancocinemia a cada 48 horas para monitoramento terapêutico (terapia 1). Após melhora das características iniciais da lesão e do quadro clínico infeccioso geral, a vancomicina foi suspensa após 14 dias. No 25°dia após a primeira cultura, a paciente desenvolve quadro séptico. Iniciada novamente a terapia com vancomicina – dose padrão em razão da melhora do quadro renal (2 g / 24 horas) – e cefepime. As vancocinemias doseadas no vale após 24 horas, 48 horas, 72 horas e 96 horas estão dispostas na tabela (terapia 2) a seguir.

Segundo EUCAST (2015), Concentração Inibitória Mínima (CIM) para Vancomicina: Sensível < = 2,0 μg/mL e Resistente > 2,0 μg/mL e para Linezolida: Sensível < = 4,0 μg/mL e Resistente > 4,0 μg/mL. Valor referencial para Vancocinemia nível terapêutico no vale: 15,0 a 20,0 μg/mL.

(EUCAST. BrCAST. Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade

aos Antimicrobianos. Orientações do EUCAST para a detecção de mecanismos de resistência e resistências específicas de importância clínica e/ou epidemiológica. 2013. Disponível em: <http://brcast.org.br/documentos/>. Acesso em: 17 ago. 2015.)

Após procedimentos de reposição volêmica, controle hemodinâmico e antibioticoterapia, houve melhora inicial do quadro clínico e isolamento em hemocultura de Staphylococcus aureus (isolado 2). No 4º dia de reiniciada a terapia com vancomicina, houve piora significativa, com sepse grave, choque e desfecho com óbito. Na avaliação da correlação genética entre os isolados de Staphylococcus aureus, houve concordância de 94% (PFGE, coeficiente de Dice).

Considerando o caso e os resultados dos exames na tabela e no contexto clínico-laboratorial e microbiológico, atribua V (verdadeiro) ou F (falso) às afirmativas a seguir.

( ) Os Staphylococcus aureus isolados nos dois momentos não pertencem ao mesmo clone. Portanto, a terapia inicial foi eficiente em razão da melhora clínica. A paciente foi colonizada em segundo momento por outra cepa, a qual apresenta resultados diferentes para os antimicrobianos vancomicina e linezolida em relação ao primeiro isolado.

( ) Não é possível estabelecer se qualquer dos dois isolados de Staphyloccoccus aureus apresenta resistência real à vancomicina, uma vez que o mecanismo de resistência mais frequente para essa droga é a aquisição de genes van A a Z, não detectados de forma adequada por testes fenotípicos, como disco difusão, fitas gradiente, microdiluição automatizada ou ágar diluição.

( ) Os isolados de Staphylococcus aureus do caso podem ser inseridos como parte do fenômeno “MIC creep”, em que a diminuição da susceptibilidade à vancomicina nos hospitais tem limitado o uso desse antimicrobiano como escolha empírica no tratamento das infecções por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina.

( ) A terapia 1 com vancomicina não foi totalmente eficiente, por manter nível sérico abaixo do terapêutico, selecionando Staphylococcus aureus caracterizados como heterorresistentes (hVISA) com subpopulações não detectadas laboratorialmente, as quais apresentam resposta heterogênea à droga in vivo.

( ) A resistência intermediária à vancomicina é reflexo de alterações na parede dos Staphylococcus spp. induzidas pela droga, as quais se caracterizam pela incorporação de maior quantidade de lipopolissacarídeos, alterações das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs), diminuição da concentração de ácido murâmico e intumescimento da parede bacteriana.

Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência correta.