Nas últimas décadas, o laboratório clínico tem avançado consideravelmente em tecnologia e, principalmente, melhorado a qualidade dos resultados ao atender às novas demandas da medicina diagnóstica e terapêutica. O conhecimento dos princípios e a aplicabilidade das novas tecnologias tornam-se um diferencial de qualidade.

Sobre as metodologias cujo emprego pode ajudar no diagnóstico e na intervenção nos agravos de origem infecciosa, considere as afirmativas a seguir.

I. A PCR em tempo real tem o objetivo de conferir precocidade ao diagnóstico da etiologia dos quadros sépticos. Nela, a detecção de diferentes micro-organismos em amostras de sangue se dá por meio de amplificação, cujos alvos são sequências localizados no DNA que codificam os genes 16S e 23S do RNA ribossômico bacteriano e 18S e 5,6S do RNA ribossômico de fungos.

II. Na amostra de sangue cultivada, a geração de dióxido de carbono e sua reação com um agente fluorescente são determinadas por sensores que monitoram a quantidade de luz absorvida pelo agente, a qual varia com a quantidade de dióxido produzida. Para a interpretação, os resultados acumulados do nível de fluorescência foto detectada são confrontados com algoritmos positivos e negativos pré-programados.

III. Na espectrometria de massa (MALDI-TOF), os micro-organismos são identificados quando bombardeados com laser, hidrolizados e vaporizados. As partículas são aceleradas e introduzidas em um tubo de alto vácuo de maneira a induzir sua reação com diversas substâncias presas a uma matriz metálica. A reatividade das moléculas com diferentes matrizes determina perfis gráficos complexos comparáveis a padrões microbianos conhecidos.

IV. O fingerprint de micro-organismos envolvidos em um surto hospitalar visa estabelecer a correlação genética entre amostras epidemiologicamente pouco relacionadas e pode ser realizado por meio de rep-PCR automatizada, MLST, microarranjos e sequenciamento de genoma total, utilizando equipamentos automatizados para a extração do DNA, sua purificação e amplificação, bem como para a análise dos perfis eletroforéticos gerados nas metodologias.

Assinale a alternativa correta.

Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos têm se adequado quanto às metodologias e à interpretação de maneira a superar limitações, diagnosticar mecanismos de resistência frequentes e emergentes e aproximar os seus resultados daqueles observados na clínica.

Considerando que os testes tenham sido realizados dentro das condições rigorosamente adequadas e padronizadas, relacione os resultados, na coluna da esquerda, com a conduta laboratorial a ser tomada, na coluna da direita.

(I) Staphylococcus aureus uuuuuuuuuuuuuuuuuu sensível à oxacilina (microdiluição) e resistente à cefoxitina (disco difusão).

(II) Stenotrophomonas maltophilia uuuuuuuuuuuu resistente a sulfametoxazol-trimetoprim (disco difusão) e resistente a levofloxacin (disco difusão).

(III) Providencia stuartii uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu resistente ao imipenem (disco difusão) e sensível ao ertapenem (disco difusão).

(IV) Streptococcus pneumoniae uuuuuuuuuuuuuuu resistente à oxacilina (disco difusão) e sensível à penicilina (microdiluição).

(V) Pseudomonas aeruginosa uuuuuuuuuuuuuuu resistente aos carbapenêmicos e sensível à ceftazidima (microdiluição automatizada).

(A) Suprimir resultado inconsistente.

(B) Liberar resultado mediante confirmação.

(C) Liberar resultado sem confirmação.

(D) Confirmar resultado com outra metodologia.
(E) Alterar resultado de sensível para resistente.

Assinale a alternativa que contém a associação correta.

Diferentes técnicas de coloração, impregnação e/ou microscopia são utilizadas para facilitar a visualização de agentes bacterianos, virais e fúngicos em material biológico. Seu emprego de forma inadequada pode levar a resultados falsamente negativos para as pesquisas específicas. Sobre as técnicas empregadas para visualizar o agente, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o resultado do exame que poderá ser caracterizado como falsamente negativo.

Pacientes imunossuprimidos são uma clientela frequente dos laboratórios de microbiologia. Alterações nas condições clínicas desse tipo de paciente, assim como em exames bioquímicos ou hematológicos, caracterizam a necessidade de investigação sobre as suas origens. Alguns micro-organismos estão frequentemente envolvidos em infecções oportunistas e a disponibilidade de testes que os confirmem ou excluam como agentes etiológicos são extremamente úteis no manejo da imunossupressão. No contexto do paciente com depressão do estado imunológico, alguns exames podem ser extremamente úteis, porém outros são custosos e não trazem benefício ao paciente. Sobre esses exames e sua utilidade clínica, assinale a alternativa correta.

Durante a validação do teste de susceptibilidade por disco difusão para quatro diferentes drogas (A, B, C, D), seus resultados são avaliados versus o método padrão ouro (diluição em caldo), em que são determinados os percentuais de erros muito graves, erros graves e erros leves ou menores. Segundo o CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute), são aceitáveis valores inferiores a 2% para os dois primeiros e inferiores a 5% para os erros leves ao método de Kirby e Bauer.

Considere a avaliação do método de disco para as quatro diferentes drogas (A, B, C, D) cujos gráficos, a seguir, contêm 20 resultados representativos dos 1.000 isolados bacterianos realmente avaliados. No eixo das ordenadas, estão os resultados da diluição, em μg/mL, e, no eixo das abscissas, estão os valores dos halos de inibição, em mm. As linhas pontilhadas estabelecem os pontos de corte para a susceptibilidade e resistência em cada método.

Com base nos gráficos, assinale a alternativa correta.

O controle de qualidade de meios de cultura, corantes e reagentes utilizados em microbiologia é imprescindível para que o diagnóstico e o suporte terapêutico tenham utilidade para o clínico e tragam o benefício esperado ao paciente. Nesse sentido, para cada produto, são utilizadas cepas padronizadas de micro-organismos que fornecem resultados conhecidos para provas ou que tenham comportamento previsível frente aos substratos e inibidores de determinado meio de cultura. Quanto ao controle de qualidade de meios de cultura e reagentes, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o conjunto de micro-organismos padronizados e resultados inadequados para avaliar a qualidade do produto em questão.

Os fungos são considerados agentes infecciosos oportunistas, incapazes de causar doença severa em pacientes sem predisposição ou fatores de risco importantes para o seu desenvolvimento. Apesar de serem amplamente conhecidos e a presença de alguns ter se tornado frequente nos laboratórios de microbiologia, o reconhecimento de suas estruturas típicas em microscopia ainda é um desafio para muitos profissionais.

Sobre a micromorfologia em exame direto dos fungos patogênicos ao homem, considere as afirmativas a seguir.

I. Paracococidioides brasiliensis apresenta-se nos tecidos e nas secreções como leveduras com membrana fina, de tamanho uniforme e gemulação catenulada.

II. Os zigomicetos se caracterizam pela presença nos tecidos de hifas largas, tortuosas, cenocíticas e que se ramificam em ângulo reto.

III. Os dermatófitos são vistos nos preparados de escamas de pele com KOH 20% como hifas finas, hialinas e septadas e artrósporos.

IV. Em escamas de pele, Malassezia furfur se caracteriza por aglomerados de leveduras e pequenas hifas hialinas tortuosas.

Assinale a alternativa correta.

Paciente, 65 anos de idade, hospitalizada há 60 dias, está em tratamento para infecção de sítio cirúrgico em pós-operatório de colocação de prótese em coluna vertebral lombar (L5). Inicialmente (PO 15 dias), foi coletada a secreção da incisão com isolamento de Staphylococcus aureus (isolado 1). Em razão da insuficiência renal, a vancomicina foi utilizada na dose ajustada de 1 g / 24 horas com doseamento de vancocinemia a cada 48 horas para monitoramento terapêutico (terapia 1). Após melhora das características iniciais da lesão e do quadro clínico infeccioso geral, a vancomicina foi suspensa após 14 dias. No 25°dia após a primeira cultura, a paciente desenvolve quadro séptico. Iniciada novamente a terapia com vancomicina – dose padrão em razão da melhora do quadro renal (2 g / 24 horas) – e cefepime. As vancocinemias doseadas no vale após 24 horas, 48 horas, 72 horas e 96 horas estão dispostas na tabela (terapia 2) a seguir.

Segundo EUCAST (2015), Concentração Inibitória Mínima (CIM) para Vancomicina: Sensível < = 2,0 μg/mL e Resistente > 2,0 μg/mL e para Linezolida: Sensível < = 4,0 μg/mL e Resistente > 4,0 μg/mL. Valor referencial para Vancocinemia nível terapêutico no vale: 15,0 a 20,0 μg/mL.

(EUCAST. BrCAST. Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade

aos Antimicrobianos. Orientações do EUCAST para a detecção de mecanismos de resistência e resistências específicas de importância clínica e/ou epidemiológica. 2013. Disponível em: <http://brcast.org.br/documentos/>. Acesso em: 17 ago. 2015.)

Após procedimentos de reposição volêmica, controle hemodinâmico e antibioticoterapia, houve melhora inicial do quadro clínico e isolamento em hemocultura de Staphylococcus aureus (isolado 2). No 4º dia de reiniciada a terapia com vancomicina, houve piora significativa, com sepse grave, choque e desfecho com óbito. Na avaliação da correlação genética entre os isolados de Staphylococcus aureus, houve concordância de 94% (PFGE, coeficiente de Dice).

Considerando o caso e os resultados dos exames na tabela e no contexto clínico-laboratorial e microbiológico, atribua V (verdadeiro) ou F (falso) às afirmativas a seguir.

( ) Os Staphylococcus aureus isolados nos dois momentos não pertencem ao mesmo clone. Portanto, a terapia inicial foi eficiente em razão da melhora clínica. A paciente foi colonizada em segundo momento por outra cepa, a qual apresenta resultados diferentes para os antimicrobianos vancomicina e linezolida em relação ao primeiro isolado.

( ) Não é possível estabelecer se qualquer dos dois isolados de Staphyloccoccus aureus apresenta resistência real à vancomicina, uma vez que o mecanismo de resistência mais frequente para essa droga é a aquisição de genes van A a Z, não detectados de forma adequada por testes fenotípicos, como disco difusão, fitas gradiente, microdiluição automatizada ou ágar diluição.

( ) Os isolados de Staphylococcus aureus do caso podem ser inseridos como parte do fenômeno “MIC creep”, em que a diminuição da susceptibilidade à vancomicina nos hospitais tem limitado o uso desse antimicrobiano como escolha empírica no tratamento das infecções por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina.

( ) A terapia 1 com vancomicina não foi totalmente eficiente, por manter nível sérico abaixo do terapêutico, selecionando Staphylococcus aureus caracterizados como heterorresistentes (hVISA) com subpopulações não detectadas laboratorialmente, as quais apresentam resposta heterogênea à droga in vivo.

( ) A resistência intermediária à vancomicina é reflexo de alterações na parede dos Staphylococcus spp. induzidas pela droga, as quais se caracterizam pela incorporação de maior quantidade de lipopolissacarídeos, alterações das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs), diminuição da concentração de ácido murâmico e intumescimento da parede bacteriana.

Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência correta.

Embora algumas ações possam ser incentivadas para a redução dos custos, muitos procedimentos internos da rotina laboratorial, quando não realizados ou adaptados, geram impacto no gasto final com o diagnóstico e o tratamento de pacientes na instituição, além de impactar negativamente na morbidade e na mortalidade. Avaliando o impacto no resultado final dos exames, bem como no benefício final do exame ao paciente e à instituição, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o procedimento viável.

A ANVISA, em 2013, e o BrCAST, em 2015, disponibilizam a padronização de testes para uso laboratorial que possibilitam a diferenciação de mecanismos de resistência aos carbapenêmicos em enterobactérias, com o objetivo de auxiliar no controle de infecção em serviços de saúde e nas investigações que envolvem epidemiologia e saúde pública. Com relação aos testes laboratoriais com inibidores recomendados para avaliação desses mecanismos, atribua V (verdadeiro) ou F (falso) às afirmativas a seguir.

Abreviaturas: AFB (ácido fenil borônico), EDTA (ácido

etilenodiamino tetra-acético), CLX (cloxacilina), KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), MBL (Metalo-Beta-Lactamase), OXA (oxacilinase)

( ) Meropenem (halo: 7 mm); Meropenem + AFB (halo 10 mm); Meropenem + CLX (halo 16 mm); Meropenem + EDTA (9 mm) caracterizam a presença de resistência aos carbapenêmicos mediada por enzimas cromossômicas induzíveis e perda de porinas.

( ) Meropenem (halo: 13 mm); Meropenem + AFB (halo 20 mm); Meropenem + CLX (halo 15 mm); Meropenem + EDTA (23 mm) caracterizam a presença de resistência aos carbapenêmicos mediada por KPC e MBL, podendo ser confirmada com a inibição com o ácido dipicolínico e testes moleculares.

( ) Meropenem (halo: 15 mm); Meropenem + AFB (halo 17 mm); Meropenem + CLX (halo 17 mm); Meropenem + EDTA (21 mm) caracterizam a presença de resistência aos carbapenêmicos mediada por MBL, em especial se associados à susceptibilidade ao aztreonam.

( ) Meropenem (halo: 26 mm); Meropenem + AFB (halo 22 mm); Meropenem + CLX (halo 24 mm); Meropenem + EDTA (27 mm) caracterizam a presença de resistência aos carbapenêmicos mediada por KPC, em especial se o teste de Hodge for positivo.

( ) Imipenem (halo: 23 mm); Imipenem + AFB (halo 21 mm); Imipenem + CLX (halo 25 mm); Imipenem + EDTA (23 mm) caracterizam a presença de resistência aos carbapenêmicos mediada por enzimas da classe D chamadas de OXA-48 like, em especial se associados à resistência ao cefepime e à ceftazidima.

Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência correta.